Fibromul uterin

Fibromul uterin este o masa celulara ce se dezvolta la nivelul uterului. Fibromul se poate dezvolta in interiorul cavitatii uterine, la exteriorul uterului sau in grosimea peretelui acestuia.
Fibromul mai este numit si tumora fibroasa, leiomiom sau miom, dar acesta nu este o tumora maligna (cancer). Fibromul nu trebuie tratat decat in momentul in care creeaza probleme.
Fibroamele sunt mai frecvent intalnite la femei de 30–40 de ani. Pana la varsta de 50 de ani, 80% din femei prezinta fibroame uterine.

Cauze

Cauza exacta a fibroamelor este necunoscuta. Ele apar cand celulele cresc peste masura in stratul muscular al uterului.
Odata ce fibromul se dezvolta, estrogenii si progesteronul par a influenta cresterea acestuia. La o femeie cantitatea cea mai mare din acesti hormoni se secreta in timpul sarcinii. Dupa menopauza, cand scade cantitatea de hormoni secretata, de obicei fibroamele se micsoreaza sau dispar.
Estrogenul joaca un rol major in dezvoltarea fibroamelor deoarece acestea:
- tind sa creasca mai mult cand organismul feminin produce mai mult estrogen (in timpul sarcinii)
- de obicei se micsoreaza cand este secretat mai putin estrogen (dupa menopauza).
Progesteronul pare sa stimuleze cresterea fibroamelor, chiar in absenta estrogenilor.

Simptome

Simptomatologia se poate dezvolta incet in cativa ani sau rapid in cateva luni. Majoritatea pacientelor cu fibrom uterin prezinta simptome usoare sau sunt asimptomatice si nu vor avea nevoie niciodata de tratament.
Pentru unele paciente, simptomatologia fibromului devine o problema. In unele cazuri, primul semn poate fi dificultatea aparitiei unei sarcini.
Simptomele si problemele cauzate de fibromul uterin sunt:
- sangerari menstruale anormale; pana la 30% din paciente prezinta schimbari ale ciclului menstrual, de exemplu:
- cicluri menstruale prelungite care pot cauza aparitia anemiei
- dismenoree
- sangerari inainte sau dupa menstruatie
- sangerari intre menstre
- durere sau presiune pelvina, de exemplu:
- durere in abdomen, pelvis sau partea inferioara a spatelui
- durere la contact sexual
- distensie si presiune abdominala
- probleme urinare, de exemplu:
- mictiuni frecvente
- incontinenta urinara
- blocaj renal aparut dupa blocaj ureteral (rar)
- alte simptome:
- dificultate tranzit intestinal
- infertilitate – uneori, fibromul face dificila aparitia unei sarcini
- probleme in timpul sarcinii, cum ar fi dezlipire de placenta si travaliu prematur
- avort spontan.

Mecanism fiziopatologic

Fibromul uterin se poate dezvolta in interiorul cavitatii uterine, in grosimea peretelui uterin sau pe peretele extern al acestuia. Ele pot schimba forma uterului pe masura ce se dezvolta. In timp, marimea, forma, localizarea si simptomele fibromului se pot schimba.
Cu inaintarea in varsta, femeile au predispozitie mai mare pentru fibrom uterin, in special din decadele trei–patru pana la menopauza (in jurul varstei de 50 de ani). Pana la varsta de 50 de ani, 80% din femei prezinta fibroame uterine. Fibromul poate sa ramana neschimbat ani intregi cu putine simptome sau chiar asimptomatic sau se poate dezvolta rapid.
Fibroamele uterine nu se dezvolta inaintea de aparitia ciclurilor menstruale (pubertate). Acestea cresc mai mult in timpul sarcinii si se micsoreaza dupa menopauza. Terapia de substitutie cu estrogen poate facilita cresterea fibromului dupa menopauza.
Complicatiile fibromului uterin nu sunt obisnuite. Acestea pot fi:
- anemia cauzata de sangerarile abundente
- blocaj la nivelul tractului urinar sau intestinal, daca fibromul le preseaza
- infertilitate, daca fibromul schimba forma uterului sau localizarea trompelor uterine
- durere continua la nivel lombar sau senzatie de presiune in abdomenul inferior (presiune pelvina)
- infectia sau colapsul tesutului fibromatos uterin.
Fibromul poate cauza aparitia unor probleme in timpul sarcinii, cum ar fi:
- avort spontan
- dureri in timpul trimestrului doi si trei
- o pozitie fetala anormala, de exemplu prezentatia pelvina la nastere
-travaliu prematur
- necesitatea operatiei cezariene.

Factorii de risc

Factorii care cresc riscul de dezvoltare al unui fibrom uterin sunt:
- varsta: cu inaintarea in varsta, femeile au predispozitie mai mare pentru fibrom uterin, in special din decadele trei–patru pana la menopauza (in jurul varstei de 50 de ani); pana la varsta de 50 de ani, 80% din femei prezinta fibroame uterine; dupa menopauza, de obicei fibroamele se micsoreaza
- cazuri de fibrom uterin in familie: prezenta fibromului la una din membrele familiei creste riscul de aparitie al acestuia
- etnia: femeile din rasa neagra au predispozitie mai mare fata de cele caucaziene
- obezitate.

Consult de specialitate

Consultul de specialitate se va face atunci cand pacienta prezinta simptome posibile ale unui fibrom uterin:
- menstruatii abundente
- cicluri care au evoluat de la un caracter nedureros la unul dureros in ultimele 3–6 luni
- mictiuni frecvente, dureroase, cu hematurie sau cu inabilitatea de a controla fluxul urinar
- modificarea duratei ultimelor 3 pana la 6 cicluri menstruale
- durere persistenta nou aparuta sau senzatie de greutate in abdomenul inferior sau pelvis.

Investigatii

Medicul specialist poate suspecta prezenta unui fibrom uterin pe baza:
- rezultatelor unui examen ginecologic
- istoricului simptomelor si al ciclurilor menstruale.
Va fi necesara probabil o ecografie pelvina sau histerosonograma pentru a confirma prezenta unuia sau mai multor fibroame uterine. Histerosonograma se realizeaza prin umplerea uterului cu o solutie sterila salina in timpul unei ecografii transvaginale.
Daca menstruatia este abundenta se va face numaratoarea de hematii pentru a verifica prezenta unei anemii.
Laparoscopia se poate folosi pentru a confirma si localiza fibroamele de pe peretele extern uterin inainte de a fi extirpate (miomectomie).

Teste aditionale

In cazul durerii severe, sangerarilor sau presiunii pelvine, in cazul avorturilor spontane repetate sau dificultatii in a ramane insarcinata, se vor face teste aditionale pentru cautarea altor cauze posibile pentru simptomele pacientei.
Vor fi necesare teste aditionale pentru simptome specifice, cum ar fi probleme urinare sau de tranzit intestinal, pentru diagnosticul pozitiv al afectiunii si dezvoltarea unui plan de tratament.

Tratament

Tratament - Generalitati

Majoritatea fibroamelor sunt inofensive, nu cauzeaza simptomatologie si se micsoreaza dupa menopauza. Totusi, unele fibroame sunt dureroase, preseaza pe alte organe interne, sangereaza si cauzeaza anemie sau determina complicatii in sarcina. In cazul fibromului uterin exista cateva tipuri de tratament de luat in calcul. Fibromul poate fi extirpat chirurgical, intregul uter poate fi extirpat sau poate fi micsorat medicamentos. Alegerea tratamentului va fi facuta in functie de severitatea simptomelor si de importanta pastrarii fertilitatii.

Tratamentul fibroamelor cu simptomatologie minima sau in perioada menopauzei

In cazul fibroamelor fara sau cu putine simptome, tratamentul nu este necesar. Medicul specialist va recomanda expectativa vigilenta, cu examene ginecologice regulate, pentru a verifica marimea si simptomele date de fibrom.
Daca pacienta se afla in apropierea menopauzei, o optiune va fi de expectativa in functie de severitatea simptomelor. Dupa menopauza, nivelurile de estrogeni si progesteron vor scadea, ceea ce va determina micsorarea majoritatii fibroamelor si scaderea simptomelor.

Menstruatii abundente si dureri

Durerea sau menstruatiile abundente pot proveni de la un fibrom uterin sangerand. Totusi, acestea pot fi legate de problemele unui simplu ciclu menstrual sau pot fi urmarea altor probleme. Cum singurul medicament dovedit cu efecte de micsorare a fibromului are efecte adverse serioase, pentru dureri menstruale sau sangerari menstruale abundente se vor administra unul sau ambele medicamente din urmatoarele, combinarea celor doua crescand eficacitatea lor:
- antiinflamatoare nesteroidiene: reduc crampele menstruale si sangerarile menstruale la multe femei; totusi, nu exista o evidenta a reducerii durerii sau sangerarilor cauzate de fibroame
- contraceptive orale: micsoreaza sangerarea menstruala si durerea, in timp ce previne si sarcina; oricum, ele nu micsoreaza marimea fibromului, dar nici nu o cresc.
Terapia suplimentara cu fier si o dieta bogata in fier, impiedica aparitia anemiei prin pierderea de sange.
Folosirea antiinflamatoarelor nesteroidiene in timpul conceptiei sau in sarcina timpurie poate provoca avort spontan. Pacientele care doresc o sarcina trebuie sfatuite in privinta terapiei cu aceste medicamente.

Infertilitate si probleme aparute in timpul sarcinii

Expertii inca studiaza mecanismul prin care fibromul determina complicatii in timpul sarcinii. Se stie ca fibromul poate impiedica implantarea in uter a oului fertilizat, uneori cresc riscul de avort spontan si fac putin probabil succesul fertilizarii in vitro. In prezenta fibromului, nu se poate afla cu certitudine daca acesta afecteaza fertilitatea.
Extirparea chirugicala a fibromului, numita miomectomie, este singurul tratament dovedit a imbunatati sansa unei sarcini. Din cauza faptului ca fibromul poate recidiva sarcina este indicata cat mai curand posibil dupa miomectomie. 60% din femeile care fac miomectomie ca tratament pentru infertilitate (si nu au alte cauze de infertilitate) raman insarcinate. Expertii sustin ca miomectomia poate sa scada riscul de avort spontan la pacientele cu fibrom.

Tratament ambulator

Tratamentul ambulator poate usura durerea menstruala si anemia care poate fi legata de fibromul uterin.

Ameliorarea durerii menstruale

Ciclurile menstruale dureroase (dismenoree) sunt cele mai frecvente simptome ale fibromului uterin.
Cauza durerii provocate de fibrom nu este cunoscuta. Contractiile menstruale puternice pot fi o incercare de a expulza fibromul din uter. Pentru usurarea durerilor menstruale se pot incerca urmatoarele:
- aplicarea de caldura pe abdomenul inferior folosind o perna electrica, o sticla cu apa calda sau o baie calda; caldura imbunatateste fluxul sangvin si poate ameliora durerea pelvina
- pacienta intinsa in pat cu o perna asezata sub genunchi, aceasta pozitie ameliorand durerea
- pacienta intinsa pe o parte cu genunchii la piept, usurand contrapresiunea
- folosirea unor tampoane igienice in locul celor obisnuite
- exercitii fizice, care vor imbunatati fluxul sangvin si vor scadea durerea.
Pentru ameliorarea durerii se pot administra unele medicamente:
- antiinflamatoarele nesteroidiene, cum ar fi ibuprofenul (Advil, Motrin) sau naproxenul (Aleve), reduc crampele menstruale si durerea prin scaderea nivelului de prostaglandine din uter; nivelurile crescute de prostaglandine au fost gasite in sangele menstrual la femei cu menstruatii dureroase
- daca antiinflamatoarele nesteroidiene nu reduc durerea, se va incerca acetaminofen, de exemplu Tylenol sau Panadol
- administrarea dozei recomandate de antialgic, cand apare disconfortul sau cu o zi inainte de inceperea ciclului
- administrarea medicamentului pe perioada de timp cat ar dura simptomele daca medicamentul nu ar fi luat.
Exista unele precautii ce trebuie urmate:
- citirea cu atentie si urmarea indicatiilor scrise pe cutia medicamentului
- administrarea fara excese a dozei maxime recomandate
- nu se vor lua medicamentele la care au existat reactii alergice
- pacientele sfatuite sa evite anumite medicamente, trebuie sa consulte medicul
- in prezenta unei posibile sarcini, trebuie consultat medicul inaintea administrarii oricarui medicament
- nu se va administra aspirina celor mai tinere de 20 de ani, cu exceptia prescrierii de catre medic
- evitarea alcoolului in cazul folosirii unei doze mari de acetaminofen.

Prevenirea anemiei

Anemia se produce atunci cand organismul nu poate produce sange la fel de repede pe cat este pierdut. In consecinta, vor fi mai putine hematii in sange. Un test numit numaratoare completa de celule sangvine poate determina prezenta anemiei.
Pentru prevenirea anemiei, se pot lua urmatorele masuri:
- cresterea cantitatii de fier din dieta: organismul are nevoie de fier pentru productia de celule sangvine noi, iar dieta este cea mai buna sursa pentru acesta; dieta trebuie sa asigure 18 pana la 20 mg de fier pe zi, cele mai bune surse de fier fiind carnea rosie, fructele de mare, ouale, fasolea, vegetalele verzi si painea imbogatita cu fier
- folosirea unor vase de fier pentru gatit pentru a adauga mici cantitati de fier in mancare
- o dieta alimentara echilibrata: daca necesarul de fier nu este atins cu dieta, se va administra un supliment de fier (cum ar sulfatul feros) sau un complex de multivitamine; cand pacienta ia un supliment de fier, poate sa apara constipatia ca efect advers; pentru a evita constipatia se va suplimenta dieta cu fibre vegetale, fructe si legume si consumarea a 2 pana la 4 pahare de apa in plus pe zi
- dieta trebuie sa contina 250 mg de vitamina Cpe zi: vitamina C ajuta la absorbtia eficienta a fierului.

Optiuni de medicamente

Medicatia poate fi folosita pentru a usura problemele fibromului uterin. Scopurile tratamentului medicamentos sunt:
- ameliorarea durerii severe sau a altor simptome determinate de fibrom uterin
- corectarea anemiei determinata de sangerari masive
- micsorarea fibromului inainte de extirparea chirurgicala (miomectomie) sau extirparea chirurgicala a uterului (histerectomie)
- evitarea histerectomiei.
Cand tratamentul este oprit, simptomele de obicei reapar.
Urmatoarele medicamente sunt folosite pentru sangerare menstruala masiva, anemie sau dureri menstruale (ele nu micsoreaza in marime fibromul):
- antiinflamatoarele nesteroidiene: reduc crampele menstruale si sangerarile menstruale la multe femei; totusi, nu exista o evidenta a reducerii durerii sau sangerarilor cauzate de fibroame
- contraceptive orale: micsoreaza sangerarea menstruala si durerea in timp ce previne si sarcina (oricum, ele nu micsoreaza marimea fibromului, dar nici nu o cresc)
- suplimentele de fier, disponibile fara reteta: sunt o parte importanta in corectarea anemiei cauzate de pierderea sangvina datorata fibromului.
Urmatoarele medicamente sunt folosite pentru a micsora fibroamele inainte de tratamentul chirurgical si de a ameliora temporar simptomele: analogi de hormoni eliberatori de gonadotropina (GnRH), aduc organismul intr-o stare asemanatoare menopauzei, care ajuta la micsorarea uterului si fibromului. Terapia poate fi folosita cateva luni deoarece slabeste rezistenta osului si poate cauza simptome neplacute care apar in timpul menopauzei. Dupa ce terapia a fost intrerupta, fibromul se dezvolta la loc.

De retinut!

Durerea sau menstruatiile abundente pot fi din cauza fibromului uterin. Oricum, acestea pot fi legate de o problema a ciclului menstrual care poate fi ameliorata de contraceptive orale sau de terapia cu antiinflamatoare nesteroidiene. Folosirea celor doua tipuri de medicamente impreuna le creste eficacitatea la maxim.
Terapia cu GnRH este uneori indicata pentru a opri hemoragia si a ameliora anemia. Totusi, suplimentele de fier de asemenea pot ameliora hemoragia, acestea neavand efectele secundare si demineralizarea osoasa aparute in cadrul terapiei cu GnRH.
Folosirea antiinflamatoarelor nesteroidiene in timpul conceptiei sau timpuriu in sarcina, poate sa creasca riscul avortului spontan. Cand pacienta isi doreste o sarcina trebuie sa consulte medicul specialist in legatura cu terapia cu antiinflamatoare nesteroidiene.
Nu exista dovezi ca progesteronul e util in tratamentul fibromului. Unii experti sunt de parere ca aceasta terapie, folosita de obicei in sangerarile menstruale abundente, stimuleaza cresterea fibromului.
Danazolul, un medicament care creste nivelul de androgeni si opreste ciclul menstrual, nu este recomandat in tratamentul fibromului uterin.
Cercetarile pentru descoperirea unui medicament ideal pentru fibroamele uterine continua. Tratamentul antiprogesteronic cu medicamentul numit mifepristona amelioreaza evolutia fibromului, dar determina modificari precanceroase in uter (hiperplazie endometriala). Modulatorul receptorilor selectivi pentru estrogen numit raloxifen, care se foloseste in cancerul mamar, este in cercetari.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical poate fi folosit in scopul extirparii fibromului (miomectomie) sau al intregului uter (histerectomie).
Tratamentul chirurgical este o optiune pentru:
- sangerari uterine abundente si/sau anemie dupa luni de tratament cu anticonceptionale orale sau antiinflamatoare nesteroidiene
- cand fibromul reapare dupa menopauza
- uterul este deformat de fibroame si exista istoric de avorturi spontane repetate
- durerea sau presiunea cauzata de fibrom afecteaza calitatea vietii
- daca apar complicatii urinare sau intestinale (din cauza presiunii exercitate de fibrom pe vezica, ureter sau intestine)
- cand exista posibilitatea prezentei unui cancer
- cand fibromul este cauza probabila a dificultatii aparitiei unei sarcini.
Optiunile unui tratament chirurgical sunt:
- miomectomia sau inlaturarea fibromului, acesta fiind singurul tratament care imbunatateste sansa de a ramane insarcinata
- histerectomia sau inlaturarea uterului in intregime, fiind recomandata numai pacientelor care nu isi mai doresc copii. Histerectomia este singurul tratament care previne reaparitia fibromului. Imbunatateste calitatea vietii la multe femei, dar poate avea si efecte secundare de lunga durata, cum ar fi prolapsul organelor pelvine.
Miomectomia sau histerectomia pot fi realizate prin una sau mai multe incizii mici, folosind laparoscopia, prin vagin sau printr-o incizie mare abdominala. Metoda folosita depinde de caz, incluzand localizarea, marimea, tipul fibromului si optiunea pacientei de a ramane insarcinata sau nu.
Embolizarea fibromului uterin este o optiune nechirurgicala care micsoreaza sau distruge fibromul, intrerupandu-i aprovizionarea cu sange.

De retinut!

Pentru posibilitatea unei viitoare sarcini, miomectomia este optiunea de tratament chirurgical. O miomectomie cu abord abdominal poate fi mai sigura decat una laparoscopica – exista cercetari limitate in legatura cu siguranta sarcinii dupa o miomectomie laparoscopica.
Ciclurile menstruale abundente, prelungite, dureroase, cauzate de fibrom se vor opri in mod fiziologic dupa instalarea menopauzei. Daca pacienta se afla in apropierea menopauzei si simptomele sunt tolerabile, trebuie considerat tratamentul ambulator pentru ameliorarea simptomelor pana la menopauza. Embolizarea fibromului uterin poate fi o optiune rezonabila, dar prezinta anumite riscuri.

Alte tratamente

Embolizarea fibromului uterin este o recenta descoperire in ceea ce priveste tratamentul fibromului. Este o alternativa nechirurgicala a miomectomiei sau histerectomiei. Embolizarea fibromului uterin nu a fost cercetata in mod extensiv si este considerata inca experimentala de unii medici specialisti. Amelioreaza simptomatologia multor paciente, dar in rare ocazii poate duce la infectii severe, menopauza instalata timpuriu si infertilitate.
Embolizarea fibromului uterin poate fi un tratament rezonabil atunci cand:
- nu exista planuri pentru o sarcina (sarcina este posibila dar nu probabila dupa embolizare, iar riscurile sarcinii dupa acest tratament nu sunt cunoscute)
- sunt prezente sangerari uterine abundente si/sau anemie, dupa luni de tratament cu anticonceptionale orale sau antiinflamatoare nesteroidiene
- durerea sau presiunea cauzata de fibrom afecteaza calitatea vietii
- apar complicatii urinare sau intestinale (din cauza presiunii exercitate de fibrom pe vezica, ureter sau intestine)
- pacienta nu doreste histerectomie sau miomectomie
- in prezenta unei afectiuni care face periculos tratamentul chirurgical cu anestezie generala.

De retinut!

Sarcina este posibila dupa embolizarea fibromului uterin. Cand este necesara prevenirea sarcinii dupa embolizare trebuie folosita o metoda contraceptiva demna de incredere.
Ciclurile menstruale abundente, prelungite, dureroase, cauzate de fibrom se vor opri in mod fiziologic dupa instalarea menopauzei. Daca pacienta se afla in apropierea menopauzei si simptomele sunt tolerabile cu tratament ambulator, atunci riscurile embolizarii pot sa nu depaseasca beneficiile. Exista cateva moduri noi de a inlatura fibromul sau de a distruge tesutul fibromului, folosind temperaturi reci extreme (criomioliza), laser (mioliza) sau ultrasunete focalizate de frecventa inalta. Totusi, sunt suficient de nou aparute ca riscurile si beneficiile pe termen lung sa nu fie cunoscute in intregime. Daca medicul recomanda o astfel de procedura, pacienta trebuie informata asupra numarului de astfel de tratamente realizate de medicul respectiv, rata succesului tratamentului si complicatiile aparute. Aceste terapii nu sunt recomandate pacientelor care isi doresc o sarcina.


Profilaxie

Fibromul uterin nu poate fi prevenit.

Preventia recurentelor dupa tratament

Dupa tratament este obisnuita reaparitia fibromului. Singurul tratament care previne reaparitia fibromului este extirparea chirurgicala a intregului uter, operatie numita histerectomie. Dupa histerectomie, sarcina este imposibila. In timp ce multe paciente prezinta o imbunatatire a calitatii vietii, exista unele reactii secundare de lunga durata, de luat in considerare